15. Reconnaître et aider les résidents en difficulté (y compris établir un plan correctif)

Introduction

La plupart des résidents suivent leur programme sans embûches. Ils atteindront tous les objectifs de leurs stages, ou seront « en bonne voie » de réaliser les APC comme prévu; ils passeront à la prochaine étape en compagnie de leurs pairs, termineront leur formation et réussiront les examens de spécialité. Cela dit, une faible proportion de résidents éprouvera des difficultés. D’autres intervenants de votre programme (p. ex., AP, superviseurs, collègues résidents) pourront peut-être vous aider à reconnaître les stagiaires en difficulté, mais c’est à l’AP que revient la tâche ardue de discuter des difficultés avec eux et de leur proposer un plan.

C’est souvent par le « bouche-à-oreille » que les signes avant-coureurs se font connaître. En fait, bien souvent, il faut se fier au « récit » des personnes qui ont été témoins d’une situation préoccupante plutôt qu’à des documents. En tant que DP, vous devez d’abord tenter de recueillir le plus de « faits » possible (plutôt que des « récits »), puis inciter le ou les témoins à fournir le plus de détails possible sur leurs préoccupations. Lorsque vous aurez l’information nécessaire, vous devrez faire part de ces préoccupations au résident ou à la résidente dans un esprit de soutien, afin de lui donner la possibilité de s’expliquer. Dans certains cas, il peut être utile d’inviter la personne qui a signalé le problème (p. ex., le superviseur ou la superviseure) à en discuter ouvertement avec le résident ou la résidente.

Vous voudrez également être sensible à la réalité de certains résidents issus de minorités sous-représentées (MSR) dans votre programme. Ceux-ci sont moins nombreux dans plusieurs programmes de formation médicale et sont souvent confrontés à des obstacles à l’avancement, aux préjugés et au harcèlement de collègues, de dirigeants et même de patients durant leurs années de formation¹.

Il importe aussi de reconnaître la stigmatisation associée aux difficultés ou expériences inhérentes à la culture dans le domaine de la formation médicale. En tant que leader et modèle pour les résidents et les enseignants, vous avez un rôle à jouer pour réduire la stigmatisation, la vulnérabilité et inciter à demander de l’aide.

Les résidents issus de MSR peuvent être confrontées à des préjugés raciaux, ce qui peut accentuer la stigmatisation. Les microagressions raciales d’enseignants du programme ou de leurs pairs envers des résidents noirs ou les préjugés implicites envers ces derniers peuvent amener d’autres personnes à croire qu’ils sont moins qualifiés que leurs pairs ou qu’ils ont été jumelés au programme de résidence pour respecter un quota de diversité². La stigmatisation associée à leur groupe racial entraîne un risque de stéréotype négatif envers les résidents noirs, selon lequel ils seraient moins qualifiés, ce qui peut nuire à leur rendement de manière à perpétuer le stéréotype. À terme, ce cycle mine l’estime de soi des résidents ainsi que leur motivation à persévérer dans ces conditions, et peut compromettre la poursuite de leur formation³. Le sentiment d’appartenance peut également jouer un rôle dans le rendement des résidents issus de MSR. En tant que DP, vous avez un rôle à jouer dans la compréhension des répercussions des microagressions raciales dans l’environnement d’apprentissage et la reconnaissance des préjugés qui peuvent contribuer à la perception des résidents en difficulté. Si vous avez des résidents en difficulté, vous devez discuter de ces enjeux ouvertement avec eux et les aider pour qu’ils soient plus à l’aise de confier leurs préoccupations à quelqu’un qui a déjà fait l’objet de racisme ou de discrimination.

Documents

Pour bien comprendre la nature des problèmes de rendement des résidents qui vous préoccupent, vous devez avoir accès à des documents et des preuves à l’appui; plus vous en aurez, mieux ce sera. Ce n’est pas pour rien que les nouvelles normes d’agrément du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada imposent un mécanisme doté d’un large éventail d’outils qui évaluent l’ensemble des domaines de compétences CanMEDS pendant toute la durée de la formation des résidents. Il fut un temps où les directeurs de programme n’avaient accès qu’à la fiche d’évaluation en cours de formation (FECF); comme elle était souvent remplie longtemps après le stage, les biais de rappel étaient courants et la rétroaction n’était pas fournie en temps opportun. Or, cette période est révolue. Nous en sommes maintenant à l’ère de l’approche par compétences en formation médicale, et ce changement de philosophie prévoit des évaluations de faible incidence fréquentes et opportunes qui devraient vous aider à repérer les résidents en difficulté. Il importe d’intervenir rapidement pour éviter d’autres difficultés ou signes de détresse psychologique.

Bien qu’il soit nécessaire de compter sur des données d’évaluation fiables pour bien comprendre les difficultés que pourraient éprouver les résidents, ces données permettent aussi d’appuyer le plan que vous recommanderez pour aller de l’avant. Même si votre principale priorité doit être le bien-être des résidents, vous pouvez amorcer un processus menant à un plan correctif ou de probation. Cette recommandation peut entraîner le prolongement de la formation et même l’exclusion du programme.

Il est important de reconnaître la surreprésentation des résidents issus de MSR dans les cas de mesures de probation et de renvoi. Lorsque des résidents noirs, autochtones ou issus d’autres groupes racialisés éprouvent des difficultés, il convient de se demander si des préjugés peuvent avoir joué un rôle dans leurs évaluations. Selon des données recueillies aux É.-U. auprès de toutes les spécialités médicales pendant l’année universitaire 2015-2016, 20,9 % des mesures de renvoi visaient des stagiaires, même s’ils ne représentaient que 4,6 % de tous les stagiaires au sein des programmes de l’Accreditation Council for Graduate Medical Education³. Le taux de renvoi des résidents noirs d’un programme était 10 % plus élevé que celui de leurs collègues blancs, même s’ils représentaient moins de 5 % des stagiaires du programme. Ces taux sont alarmants. Soulignons en passant que les résidents noirs et autochtones vivent des expériences similaires⁴.

Compte tenu des enjeux élevés des décisions en matière de remédiation et de probation, les résidents peuvent en appeler de la recommandation. Les comités d’appel se pencheront sur les processus que vous avez suivis. Ils veulent s’assurer que la recommandation est fondée sur un processus juste et transparent, et que les données à l’appui de la recommandation étaient adéquates (noter que les comités d’appel sont là pour confirmer que le processus a été respecté, et non pour vérifier le bien-fondé d’évaluations spécifiques, à moins que l’on ait noté des erreurs de procédure). Assurez-vous d’avoir pris le temps de prendre connaissance des politiques et procédures d’évaluation des résidents ainsi que des politiques d’appel de votre établissement.

Rencontre avec les résidents

Lorsque vous rencontrez les résidents pour leur exposer vos préoccupations, assurez-vous d’avoir pris en compte toutes les données au dossier. L’objectif de cette rencontre est de témoigner votre soutien aux résidents – évitez d’émette des hypothèses quant aux motifs qui pourraient influencer leur travail. Les problèmes de rendement sont bien souvent associés à une détérioration du bien-être mental et physique des résidents. Il est important de savoir que votre rôle de DP ne vous oblige pas nécessairement à assurer le bien-être des résidents, mais vous devez reconnaître qu’un rendement déficient y est souvent associé, et vous devez savoir où les résidents peuvent obtenir l’aide nécessaire (p. ex., faculté de médecine ou bureau du bien-être des résidents du programme de formation médicale postdoctorale (FMPD), association provinciale de résidents, association médicale provinciale). Vous devez rappeler aux résidents que leurs discussions avec ces intervenants ou groupes demeurent confidentielles, à moins qu’ils ne leur permettent explicitement de discuter de sujets particuliers avec vous.

Comprendre le processus et les politiques pertinentes

S’il s’agit de votre première rencontre avec un résident ou une résidente en difficulté, vous pourriez avoir des questions sur la manière de procéder ou souhaiter obtenir des conseils supplémentaires, notamment sur l’interprétation des politiques de votre université, même si vous avez examiné vos politiques locales. Dans ce cas, vous devriez prévoir une réunion avec le vice-doyen aux études postdoctorales afin de discuter de la situation et bien comprendre les options possibles. Cette étape est très importante, car vous devrez ensuite transmettre cette information au comité du programme de résidence (CPR) qui devra formuler une recommandation officielle.

Votre plus grande question sera de savoir si les difficultés signalées feront l’objet d’un plan correctif informel ou formel. En général, le programme peut gérer un plan informel, avec des interventions relativement simples telles qu’un changement dans l’ordre des stages ou des expériences d’apprentissage, une collaboration avec un superviseur particulier qui connaît bien les faiblesses signalées, des lectures guidées, des séances de tutorat supplémentaires ou des simulations. D’habitude, un plan correctif informel ne change pas la durée de la formation et a tendance à être utilisé si l’on juge que les stagiaires éprouvent des difficultés relativement minimes et qu’ils sont légèrement en retard sur leur progression. Un plan correctif informel convient aussi lorsqu’un aspect précis d’un rôle CanMEDS (p. ex., communications au sein d’une équipe) ou lorsqu’un petit nombre d’APC ou de jalons posent problème. En revanche, si les problèmes des stagiaires sont plus marqués et ont des répercussions sur plus d’un domaine de compétences CanMEDS ou sur plusieurs APC, s’ils ont échoué leurs stages ou si leur professionnalisme pose problème, un plan correctif formel s’impose. Dans ce cas, le processus est plus officiel et la recommandation doit être examinée et ratifiée par le vice-doyen aux études postdoctorales, ou son représentant; une fois ratifiées, les décisions sont sujettes au mécanisme d’appel. De plus, comme on l’a vu plus haut, comme ces décisions peuvent prolonger la formation ou mener à un renvoi, elles peuvent faire l’objet d’un appel.

 

Création d’un plan écrit

La décision relative au plan correctif recommandé doit être prise au sein du programme. Selon la taille et la structure de votre programme, le CPR ou un sous-comité sur l’évaluation ou l’enseignement correctif pourraient s’en charger. Une fois la décision prise d’amorcer une période d’enseignement correctif formelle ou informelle, il faut élaborer un plan écrit. Votre comité peut vous prêter main-forte. Voici les éléments importants à prévoir :

• Le problème précis, idéalement associé à un rôle CanMEDS
  • De nombreux problèmes peuvent être associés à un rôle CanMEDS précis.
  • Les difficultés des résidents peuvent être associées à de nombreux rôles CanMEDS (p. ex., il n’est pas rare que les résidents éprouvent des problèmes dans deux ou plusieurs domaines).
• Pour chaque difficulté, une description claire des objectifs ou des APC et des jalons à réussir au cours de la période d’enseignement correctif, et à quelle étape.
• Pour chaque difficulté, un plan ou une stratégie que les stagiaires et le programme doivent respecter pour atteindre les objectifs ou les APC
  • Chacun doit bien comprendre son rôle dans le processus.
  • Ce point est très important puisqu’il définit les responsabilités.
• Une stratégie d’évaluation pour chaque difficulté
  • L’étape de création du plan est souvent la plus ardue.
  • La stratégie d’évaluation doit s’appliquer à une seule difficulté. S’il n’existe aucune stratégie d’évaluation publiée ou bien reconnue, vous devrez peut-être revoir l’objectif ou élaborer votre propre stratégie d’évaluation, bien que cette option ne soit pas idéale.
  • La stratégie d’évaluation doit être mesurable.
    • Exemple d’une mauvaise stratégie d’évaluation :
      • Le ou la stagiaire doit obtenir un résultat de 4/5 au rôle de « communicateur » sur la FECF.
    • Exemple d’une meilleure stratégie d’évaluation :
      • Le ou la stagiaire doit obtenir une note de 4 ou 5 à chacun des cinq énoncés sur le rôle de communicateur, pour chacune des deux dernières périodes d’enseignement correctif.
    • Au moment d’élaborer la stratégie d’évaluation et de mesure de la réussite de chaque point, valider la stratégie en analysant toutes les possibilités pour voir si elle fonctionne réellement.
    • Il peut être assez frustrant d’arriver à la fin d’un plan correctif et de tenter d’en arriver à une conclusion alors que les mesures que vous avez choisies pour chacune des difficultés sont nébuleuses. Les stratégies d’évaluation doivent permettre d’indiquer clairement si « oui » ou « non » le ou la stagiaire a atteint l’objectif ou réussi l’APC.

Les points ci-dessus font état des éléments les plus importants à prévoir dans le plan, mais d’autres éléments doivent aussi y figurer :

• Durée
  • Tout dépendra de l’importance des difficultés et, dans une certaine mesure, des politiques locales (certaines universités ont défini des durées spécifiques dans leurs politiques).
• Dates de début et de fin
• Périodes spécifiques et autres expériences d’apprentissage (p. ex., séances de simulation) à respecter
• Superviseurs ou autres personnes qui jouent un rôle précis dans l’exécution du plan
• Résultats possibles

Même si cela n’est pas nécessaire, il vaut mieux inclure au début du plan une section décrivant le processus employé pour formuler la recommandation, en plus d’un résumé détaillé des éléments de preuve que le programme a pris en compte pour formuler sa recommandation.

Bien-être des résidents et mesures d’adaptation

Comme nous l’avons mentionné, l’enseignement correctif est souvent associé au bien-être. Il est important de s’assurer que les résidents se sentent suffisamment bien pour suivre leur plan correctif. Si ce n’est pas le cas, un médecin de première ligne ou un autre professionnel de la santé pourrait leur prescrire un congé de maladie, puis vous avertir au moment où ils sont prêts à reprendre leur formation. Si le bien-être des résidents est en cause, il est possible que le professionnel demande un retour graduel à la formation ou une autre mesure d’adaptation. En vertu des droits de la personne, vous devez offrir des mesures d’adaptation qui n’entraînent aucune « contrainte excessive ». Le professionnel n’est pas tenu de fournir de l’information médicale pour justifier les mesures d’adaptation, et il ne doit le faire que si les résidents y consentent et jugent nécessaire de partager de tels renseignements.

L’enseignement correctif est un processus stressant et difficile. Même si les stagiaires n’ont éprouvé aucun problème lié à leur bien-être avant la période d’enseignement correctif, ils auront souvent à composer avec ce genre de situation en cours de route. Les résidents peuvent sentir qu’ils sont « scrutés à la loupe », car les enjeux sont élevés et la pression est énorme. Les résidents racialisés la ressentiront plus particulièrement, eux qui se sentent scrutés à la loupe lorsqu’ils sont admis dans leur programme4,5. En plus de leurs tâches régulières, les résidents doivent effectuer des activités d’enseignement correctif supplémentaires. Par conséquent, il faudrait envisager sérieusement l’ajout de périodes libres (p. ex., une demi-journée à une journée complète par semaine) qu’ils pourraient consacrer à des lectures, à des projets spéciaux, à des aspects spécifiques du plan correctif ou à des visites chez des professionnels du bien-être et d’autres professionnels (p. ex., mentor). Bien que cela puisse prolonger légèrement la période d’enseignement correctif, il est prouvé que les résultats seront concluants.

Faiblesses – enseignement et évaluation de certains rôles CanMEDS

La stratégie définie ci-dessus peut être adaptée aux sept rôles CanMEDS. La plupart des programmes auront déjà à leur disposition les outils et les stratégies d’évaluation nécessaires. Il est toutefois possible que des programmes aient du mal à composer avec certaines difficultés et à les évaluer, en particulier si elles ne sont pas liées au rôle d’expert médical. Dans ce cas, vous pouvez consulter plusieurs sources, à commencer par le site Web du Collège royal. Ce dernier a récemment publié des outils en ligne et des manuels sur les rôles CanMEDS, et propose de nombreuses stratégies pour les enseigner et les évaluer. Vous pourriez aussi consulter un expert de votre bureau des études médicales postdoctorales ou d’autres DP, qu’ils œuvrent dans votre discipline ailleurs au pays ou dans d’autres disciplines à votre université. Votre vice-doyen aux études médicales postdoctorales pourrait organiser une rencontre avec un ou une autre DP qui connaît bien ce genre de situation, ou encore avec un ou une autre DP qui a vécu une situation similaire.

Même si la suggestion précédente peut s’appliquer à tous les rôles CanMEDS, il peut être plus difficile de résoudre les questions relatives au professionnalisme et faire appel à des politiques et règlements différents, selon votre université ou la province où votre programme est offert. Il arrive souvent que les universités ou les hôpitaux traitent du professionnalisme dans une politique distincte, et aient recours à différentes méthodes d’enquête et d’enseignement correctif. Une discussion plus approfondie s’impose donc, au-delà du présent chapitre, mais nous vous invitons à consulter les politiques de votre institution à ce sujet.

Conclusion

Tous les DP doivent bien comprendre les enjeux des résidents en difficulté, sans égard à leur importance ni au fait qu’ils soient liés ou non aux rôles d’expert médical ou à un autre rôle, et peu importe le nombre de résidents qu’ils supervisent. Un système d’évaluation fiable s’avère essentiel pour repérer les résidents qui ne progressent pas normalement; vous pourrez ainsi intervenir plus rapidement et éviter que des problèmes mineurs ne deviennent des enjeux majeurs. Un plan écrit est fortement recommandé si l’enseignement correctif est informel; il est obligatoire si l’enseignement correctif est formel. Le document doit contenir suffisamment de détails pour justifier à lui seul le plan correctif, et pour préciser la façon dont il sera exécuté et dont les résultats seront examinés. Il est essentiel de prendre conscience de l’effet des microagressions sur le rendement et le bien-être des stagiaires, de cerner les problèmes de bien-être et de fournir le soutien requis tout au long du plan correctif, et de prévoir les mesures d’adaptation nécessaires pendant ce temps. Rappelez-vous que vous n’êtes pas laissés à vous-même et d’obtenir l’aide et les conseils dont vous avez besoin, particulièrement auprès de votre vice-doyen aux études postdoctorales. Plusieurs ressources utiles ont été conçues pour vous aider dans ce processus souvent compliqué.

Références

 

1. Nieblas-Bedolla E, Williams JR, Christophers B, Kweon CY, Williams EJ, Jimenez N. Trends in race/ethnicity among applicants and matriculants to US surgical specialties, 2010- 2018. JAMA Netw Open. 2020;3:e2023509.
2. Ode GE, Bradford L, Ross WA Jr, Carson EW, Brooks JT. Achieving a diverse, equitable, and inclusive environment for the Black orthopaedic surgeon: Part 1: Barriers to successful recruitment of Black applicants. J Bone Joint Surg Am.2021;103(3):e9.
3. McDade W, MD PhD, Accreditation Council for Graduate Medical Education, données non publiées, 30 novembre 2020.
4. Osei-Tutu K, Johnson N, Daodu T  Tripart Focus Groups: Black residents and staff in Calgary. 2021 (résultats non publiés)
5. Liebschutz JM, Darko GO, Finley EP, Cawse JM, Bharel M, Orlander JD. In the minority: Black physicians in residency and their experiences. J Natl Med Assoc. 2006;98(9):1441–1448.
6. Osseo-Asare A, Balasuriya L, Huot SJ, Keene D, Berg D, Nunez-Smith M, et al. Minority resident physicians’ views on the role of race/ ethnicity in their training experiences in the workplace. JAMA Netw Open. 2018;1(5):e182723.
7. Wong RL, Sullivan MC, Yeo HL, Roman SA, Bell RH Jr, Sosa JA. Race and surgical residency: results from a national survey of 4339 US general surgery residents. Ann Surg. 2013 Apr;257(4):782-7. doi: 10.1097/SLA.0b013e318269d2d0. PMID: 23001076

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