25. Le rôle du coaching dans la formation des résidents

Introduction

La rétroaction est reconnue depuis longtemps comme un élément essentiel de la formation médicale. C’est un aspect sur lequel vous compterez énormément en tant que directeur ou directrice de programme. Toutefois, la rétroaction est souvent mal transmise, ce qui réduit son efficacité et son utilité. Les défis associés à la rétroaction en formation médicale sont nombreux. Une interaction complexe s’installe entre l’apprenant et l’enseignant. Celle-ci influe sur le contenu de la rétroaction, sur la façon dont elle est donnée et sur la réceptivité de l’apprenant à l’accueillir. Les normes culturelles, à la fois dans l’environnement d’apprentissage local et, de façon plus globale, dans la formation médicale, influencent aussi l’efficacité de la rétroaction.

Dans le cadre de La compétence par conception (CPC), les enseignants cliniques deviennent plus que des superviseurs cliniques puisqu’ils font davantage d’observations et de coaching pour leurs apprenants. Lorsque les enseignants cliniques observent directement le travail des résidents ou recueillent indirectement d’autres données sur le travail effectué, ces observations permettent aux enseignants d’aller au-delà des approches traditionnelles de rétroaction pour se mettre au coaching. Les coachs proposent des mesures ou des suggestions d’amélioration concrètes, un avantage pour quiconque recherche un rendement optimal. Ils peuvent aider les apprenants à mieux accomplir certaines tâches, à acquérir des habiletés nouvelles ou à atteindre un but précis. Ils aident les apprenants à comprendre quels ajustements et modifications leur permettront d’atteindre le niveau de capacité ou de compétence suivant.

Le coaching a pour but de guider les apprenants à travers un processus de croissance qui améliore le rendement. La rétroaction traditionnelle, à elle seule, ne fournit aux apprenants que de l’information sur ce qui a été observé par rapport à une norme établie. Le coaching les renseigne aussi sur ce qui a été noté lors d’une observation, mais il permet surtout de proposer des façons de faire ou des améliorations concrètes et réalisables (voir la figure 22.1). À titre de comparaison, dans le milieu du tennis, un coach ne se contenterait pas de décrire ce qui fait que le coup droit de son athlète ne fonctionne pas. Il lui demanderait s’il a déjà essayé de corriger la position de son corps ou il pourrait lui suggérer des améliorations bien précises, comme un ajustement de la position du corps pendant le coup droit.

Il convient toutefois de noter que la définition de la rétroaction a évolué au cours de la dernière décennie. En 2019, Ajjawi et Regehr définissaient la rétroaction comme étant une « interaction dynamique et coconstructive dans le contexte d’une relation saine et mutuellement respectueuse ayant pour but de remettre en question les façons de penser, d’agir ou d’être d’un apprenant (ou d’un enseignant) pour favoriser sa croissance »¹. Il existe donc un certain chevauchement entre les concepts de coaching et de rétroaction dans la littérature sur la formation médicale. Mais pour les besoins de la CPC, c’est le terme « coaching » qui est préconisé.

Grands principes pédagogiques pour un coaching efficace

Les principes suivants sont essentiels à la réussite du modèle de coaching de la CPC. Ces principes pourraient constituer l’épine dorsale de vos initiatives locales de perfectionnement du corps professoral. Le site Web du Collège royal propose d’ailleurs un certain nombre de ressources à cet égard. Votre bureau des études médicales postdoctorales a sûrement aussi des ressources à offrir pour aider les enseignants à acquérir cette compétence essentielle.

Principe 1 : Établir une alliance éducative

Ces dernières années, le milieu de l’enseignement s’est éloigné des techniques de rétroaction structurées et prescriptives. On s’est en effet rendu compte que la rétroaction est plutôt un processus impliquant une relation bidirectionnelle entre la personne qui donne la rétroaction et celle qui la reçoit. Les chercheurs qui se sont penchés sur ce sujet avancent que cette relation, ou « alliance éducative », est déterminante quant à l’efficacité de la rétroaction pour améliorer le rendement des résidents. Un coaching efficace établit une alliance éducative et confirme, pour les résidents, l’implication des enseignants cliniques dans le processus pédagogique ainsi que leur engagement à les conseiller pour favoriser leur croissance et leur développement. Une telle relation éducative permet aux deux parties de s’entendre sur les buts de l’interaction et sur leurs attentes et elle contribue à la sécurité psychologique des apprenants.

Principe 2 : L’état d’esprit de développement par rapport à l’état d’esprit fixe

Les termes « état d’esprit de développement » et « état d’esprit fixe » ont été créés par la psychologue Carol Dweck afin de décrire la manière dont une personne perçoit son apprentissage. Les personnes dont l’état d’esprit est axé sur le développement estiment que leurs capacités peuvent être développées par un investissement personnel et le travail acharné. Par conséquent, elles sont très réceptives à une rétroaction et à un coaching de grande qualité. Les personnes qui affichent un état d’esprit de développement profitent des possibilités d’apprentissage et cherchent à savoir ce que les autres pensent de leur travail. Cet état d’esprit pousse et motive ces personnes à rechercher les occasions d’apprentissage et leur confère la résilience requise pour que les relations avec leur coach soient fructueuses.

En revanche, les personnes caractérisées par un état d’esprit fixe voient les situations par le prisme de leur jugement. Elles croient qu’on est bon dans quelque chose ou qu’on ne l’est pas. Ces gens peuvent vouloir cacher leurs faiblesses ou leurs erreurs et ne considèrent pas les situations difficiles comme des occasions d’apprentissage. De plus, ils réagissent souvent négativement à la rétroaction et aux suggestions d’amélioration, estimant qu’elles impliquent un échec.

Pour qu’une relation de coaching porte ses fruits dans le domaine de la CPC, les résidents et les enseignants cliniques doivent s’efforcer d’acquérir et de favoriser un état d’esprit de développement. À cette fin, il importe que les résidents et les enseignants changent leur façon de penser et acceptent l’idée que l’objectif premier de la formation des résidents est l’apprentissage. Ils doivent reconnaître la valeur du coaching dans le processus d’apprentissage, puisqu’il facilite l’amélioration du rendement et l’acquisition progressive de l’expertise.

Principe 3 : L’évaluation de l’apprentissage par rapport à l’observation pour l’apprentissage

Dans le modèle traditionnel de formation des résidents, la principale forme d’évaluation était l’évaluation de l’apprentissage (évaluation sommative). L’évaluation de l’apprentissage a pour but de former un jugement ou une évaluation et de consigner formellement ce qu’un résident sait ou peut faire à un moment précis. L’évaluation de l’apprentissage peut créer un malaise pour les résidents et, souvent, les placer dans une position de performance. Dans un tel contexte, les résidents seraient plus enclins à agir en fonction de ce qu’ils considèrent comme des attentes théoriques au lieu de faire ce qu’ils jugeraient approprié dans un milieu clinique réel.

Dans le cadre de la CPC, nous devons orienter notre réflexion vers l’observation pour l’apprentissage (évaluation formative). En situation d’observation pour l’apprentissage, les coachs observent le travail quotidien des résidents, plutôt que d’évaluer leur réponse à un test. L’observation est essentielle au processus de coaching, car elle permet aux enseignants cliniques de guider les résidents sur ce qu’ils peuvent faire pour améliorer leur compréhension ou leur pratique actuelle. Ces observations formatives ont moins d’incidence et doivent être fréquentes et continues. Elles doivent être mises à contribution tout au long du processus d’apprentissage au lieu d’être faites seulement à la fin d’un stage.

Comprendre le modèle de coaching propre à La compétence par conception

Le modèle de coaching du Collège royal du Canada dans le contexte de la CPC vise l’apprentissage des résidents. Il fait suite à un important changement de philosophie à l’égard de l’apprentissage en milieu de travail et à son objectif. Il est important que vous fassiez en sorte que votre corps professoral comprenne ce modèle, afin que les enseignants puissent l’intégrer dans leurs interactions avec les résidents. Le site Web du Collège royal renferme de nombreuses ressources pour vous aider dans cette tâche.

Le modèle de coaching de la CPC met l’accent sur une évaluation favorisant l’apprentissage des résidents et l’acquisition de compétences. Ce modèle définit deux rôles distincts pour les coachs : le coaching en direct et le coaching en continu (voir la figure 22.2). Ces deux rôles misent sur l’observation du travail dans l’environnement clinique pour former les résidents.

Coaching en direct

Le coaching en direct a lieu dans l’environnement clinique entre un enseignant clinique et un résident. Il suit un processus étape par étape appelé RA-OCD (voir le tableau 22.1). Le recours au processus RA-OCD simplifie l’utilisation du coaching peu importe la durée de l’expérience d’apprentissage clinique. Les observations réalisées dans le cadre d’un coaching en direct ont une faible incidence sur le travail quotidien. Les commentaires du coach facilitent le cheminement du résident vers l’exercice compétent de la médecine. L’acquisition des compétences requises pour effectuer du coaching en direct doit être au centre de vos efforts de perfectionnement du corps professoral au sein de votre programme.

Coaching en continu

Le coaching en continu exige une relation plus longitudinale entre les coachs désignés et les résidents. Dans bien des cas, vous aurez à assumer ce rôle de coach en tant que directeur ou directrice de programme, tout comme les conseillers pédagogiques et même certains membres du corps professoral. Ce partenariat éducatif dure plus longtemps que toute expérience clinique ponctuelle. Il prévoit des entretiens fréquents en personne sur la progression des résidents vers l’atteinte de la compétence. Ces rencontres de coaching suivent le même processus graduel que celui du coaching en direct, RA-OCD (voir le tableau 22.1). Cependant, les observations qui ressortent de ces rencontres de coaching sont celles qui sont consignées dans le portfolio d’apprentissage. Des occasions d’apprentissage sont prévues pour tenir compte des tendances qui auraient été observées sur le rendement. Pour qu’une « alliance éducative » s’installe et fonctionne, les résidents doivent être confiants que leur coach a à cœur leurs meilleurs intérêts en matière d’apprentissage. Le coaching en continu vise à aider les résidents à devenir des cliniciens autonomes et compétents, prêts à entamer une carrière avec l’habileté d’apprendre par eux-mêmes. Pour faciliter le coaching en continu dans le cadre de votre programme, vous devrez probablement fournir un certain nombre de services de perfectionnement ciblé aux quelques professeurs qui offrent ce type de coaching à vos résidents.

Tableau 22.1 RA-OCD

R	Établir un Rapport pédagogique entre le résident et le clinicien (une alliance ou un partenariat éducatif).
A	Déterminer les Attentes de la rencontre (discuter des objectifs d’apprentissage).
O	Observer le résident. Dans la CPC, les fonctions de l’enseignant clinique évoluent pour passer de la supervision à de fréquentes observations et séances de coaching. Lorsque les enseignants cliniques observent directement ou indirectement – et de manière plus fréquente – les tâches que les résidents accomplissent, leurs observations donnent lieu à un plus grand nombre d’occasions d’apprentissage et établissent un portrait plus global de la compétence acquise.
C	Offrir du Coaching au résident afin qu’il s’améliore. Dans le cadre de la conversation, l’enseignant clinique donne au stagiaire une « rétroaction avec coaching » axée sur des améliorations particulières qui peuvent être réalisées.
D	Documenter les interactions dans un résumé de la rencontre, y compris les détails de l’observation et les évaluations du rendement, à l’aide du formulaire d’observation.

Progression des résidents

À mesure que les résidents cheminent dans leur programme de résidence, de nombreuses observations documentées et rencontres de coaching, impliquant plusieurs observateurs, brossent un tableau de leur rendement quotidien, lequel est consigné dans un portfolio d’apprentissage. Ces observations illustrent les progrès des résidents au fil du temps. Aux fins d’évaluation, le comité de compétence de votre programme surveillera la progression de chaque résident et fera des recommandations à votre comité du programme de résidence au sujet de la décision de leur confier des activités particulières, de la promotion des résidents et de la capacité des résidents à se présenter à leurs examens finaux (voir la figure 22.3).

L’importance de l’observation en contexte de coaching

L’observation est un ingrédient clé pour réussir une relation de coaching. Dans le cadre de la CPC, une observation peut être directe ou indirecte.

Observation directe

L’observation directe désigne le processus consistant à observer l’exécution d’une tâche par un résident ou une résidente afin de constater comment il ou elle applique ses connaissances et ses compétences en pratique clinique. Il y en a de toutes sortes. Par exemple, une coach pourrait observer une résidente quand elle effectue un examen physique, réalise une intervention, dirige une réanimation, procède à un transfert de soins, communique avec une famille, gère une tournée d’étage ou dirige une réunion.

Observation indirecte

L’observation indirecte est celle que réalise un enseignant sans avoir directement observé le résident accomplir la tâche. L’observation indirecte peut inclure des renseignements recueillis à partir d’éléments substitutifs, comme la présentation orale d’un cas par le résident, des documents cliniques ou les comptes rendus fournis par d’autres travailleurs de la santé, des patients ou des familles.

L’observation au sein du modèle de coaching propre à La compétence par conception

Idéalement, le coaching en direct devrait la plupart du temps avoir lieu après l’observation directe des activités cliniques. Les observations directes peuvent accroître la valeur des rencontres de coaching, car il est alors plus facile pour un coach de suggérer des mesures concrètes pour améliorer le rendement. L’observation indirecte peut quand même remplacer efficacement l’observation directe en contexte de coaching en direct, car elle permet aux coachs d’évaluer différentes compétences, comme le raisonnement clinique. Étant donné que le coaching en continu est un processus longitudinal qui se produit hors de l’environnement clinique, les rencontres dans ce contexte auront pour but de se pencher et de revenir sur les observations consignées dans le portfolio de l’apprenant.

Difficultés liées à l’observation et au coaching

De récentes études ont mis en évidence des obstacles à l’observation directe qui peuvent compliquer la tâche des coachs. Parmi les obstacles relevés par les résidents, notons les préoccupations liées à la surcharge de travail de leurs enseignants cliniques et le risque pour les résidents de considérer l’observation directe comme une forme d’évaluation sommative pouvant mener à un sentiment d’anxiété et à des comportements d’évitement. De leur côté, les enseignants ont exprimé des craintes au sujet de la diminution de l’autonomie des résidents et de la confiance entre les résidents et leurs superviseurs. Les résidents et les enseignants ont soulevé l’obstacle lié au temps nécessaire pour effectuer des observations directes et l’incidence sur l’efficacité des soins cliniques qui peut s’ensuivre.

Compte tenu de l’importance accordée à l’observation, à la rétroaction et au coaching dans le contexte de la CPC, ces difficultés montrent clairement qu’il est crucial de bien informer le corps professoral et les résidents si l’on souhaite intégrer l’observation directe et le coaching de façon régulière dans la culture de la formation médicale, et plus particulièrement dans la culture de votre programme. Il est important de s’assurer que les enseignants de votre programme ont la possibilité d’acquérir les compétences qui leur permettront d’accompagner efficacement les résidents de votre programme en tant que coachs. De plus, les résidents doivent être bien renseignés sur le processus de coaching de la CPC afin qu’ils soient disposés à y adhérer. Il faut aussi que chaque partie prenante soit sensibilisée à l’importance d’avoir un état d’esprit de développement et à la manière de l’intégrer dans la pratique, à l’importance de la sécurité psychologique dans un contexte d’apprentissage et à ce qu’il faut faire pour la promouvoir.

La section suivante porte sur l’acronyme RA-OCD, un processus que les résidents et les professeurs peuvent utiliser pour faciliter les rencontres de coaching. Ce processus comprend les étapes clés nécessaires à la réussite des interactions entre coachs et résidents et peut lever certains des obstacles susmentionnés.

Le processus RA-OCD pour faciliter les rencontres de coaching

Les coachs peuvent suivre les étapes du processus RA-OCD pour faciliter leurs rencontres. Les cinq étapes sont décrites au tableau 22.1. Le Collège royal offre des activités interactives de « coaching vers la compétence » que vous et votre corps professoral pouvez utiliser pour vous exercer à appliquer le processus de coaching RA-OCD (https://www.royalcollege.ca/mssites/rxocr/fr/story.html). Ces activités ont pour but de vous aider à cerner vos lacunes en matière de compétences et de connaissances liées au coaching afin que vous puissiez les combler au moyen d’exercices, de réflexions et d’autres outils d’apprentissage.

Conseils

• Créez une alliance éducative en expliquant clairement votre rôle en tant que coach.
• Utilisez le processus RA-OCD lorsque vous tenez des rencontres de coaching.
• Veillez à ce que vos rencontres de coaching aboutissent à des mesures ou à des suggestions d’amélioration concrètes.
• Le coaching en direct fonctionne mieux lorsqu’il est basé sur des observations directes.
• Assurez-vous que tous les résidents de votre programme sont jumelés à une personne qui les coachera en continu.

Conclusion

Le coaching peut sembler nouveau dans le cadre de la CPC, mais vous et vos professeurs recourez probablement déjà à cette technique depuis des années de façon informelle. Ce chapitre souligne l’importance du coaching dans le contexte de la CPC et présente les principes pédagogiques qui sont essentiels à la réussite de ce type d’accompagnement. Le modèle de coaching présenté dans ce chapitre et le processus RA-OCD vous aideront – vous, vos enseignants et vos résidents – à intégrer le coaching à votre programme et à veiller à ce que les résidents atteignent un rendement maximal. Pour que vos enseignants acquièrent les habiletés, compétences et connaissances liées au coaching, vous devrez mettre en place un programme de perfectionnement du corps professoral. Les résidents aussi auront besoin d’être guidés et renseignés en cette matière pour tirer pleinement parti des interactions qu’ils auront avec leurs coachs. Un coaching efficace n’est possible qu’à l’intérieur d’un système qui le soutient.

Lectures supplémentaires

Archer JC. State of the science in health professional education: effective feedback. Med Educ. 2010;44(1):101–108.

Bing-You R, Hayes V, Varaklis K, Trowbridge R, Kemp H, McKelvy D. Feedback for learners in medical education: What is known? A scoping review. Acad Med. 2017;92(9):1346–1354.

Bing-You R, Varaklis K, Hayes V, Trowbridge R, Kemp H, McKelvy D. The feedback tango: an integrative review and analysis of the content of the teacher–learner feedback exchange. Acad Med. 2018;93(4):657–663.

Cheung W, Patey A, Frank J, Mackay M, Boet S. Barriers and enablers to direct observation of trainees’ clinical performance: a qualitative study using the theoretical domains framework. Acad Med. 2019;94(1):101–114.

Constance L, Sherbino J. 2010. Coaching in emergency medicine. Can J Emerg Med. 2010;12(6):520–524.

Deiorio NM, Carney PA, Kahl LE, Bonura EM, Juve AM. Coaching: a new model for academic and career achievement. Med Educ Online. 2016;21(1):33480.

Gauthier S, Melvin L, Mylopoulos M, Abdullah N. Resident and attending perceptions of direct observation in internal medicine: a qualitative study. Med Educ. 2018;52(12):1249–1258.

Gifford KA, Fall LH. Doctor coach: a deliberate practice approach to teaching and learning clinical skills. Acad Med. 2014;89(2):272–276.

LaDonna K, Hatala R, Lingard L, Voyer S, Watling C. Staging a performance: learners’ perceptions about direct observation during residency. Med Educ. 2017;51(5):498–510.

Landreville JM, Cheung WJ, Frank JR, Richardson D. A definition for coaching in medical education. Can Med Educ J. 2019;10(4):e109.

Landreville JM, Cheung WJ, Hamelin A, Frank JR. Entrustment checkpoint: clinical supervisors’ perceptions of the emergency department oral case presentation. Teach Learn Med. 2019;31(3):250–257.

Madan R, Conn D, Dubo E, Voore P, Wiesenfeld L. The enablers and barriers to the use of direct observation of trainee clinical skills by supervising faculty in a psychiatry residency program. Can J Psychiatry. 2012;57(4):269–272.

Ross S, Dudek N, Halman S, Humphrey-Murto S. Context, time, and building relationships: bringing in situ feedback into the conversation. Med Educ. 2016;50(9):893–895.

Telio S, Ajjawi R, Regehr G. The “educational alliance” as a framework for reconceptualizing feedback in medical education. Acad Med. 2015;90(5):609–614.

Telio S, Regehr G, Ajjawi R. Feedback and the educational alliance: examining credibility judgements and their consequences. Med Educ. 2016;50(9):933–942.

Van De Ridder JM, Stokking KM, McGaghie WC, Ten Cate O. T. What is feedback in clinical education? Med Educ. 2008;42(2):189–197.

Watling C, Driessen E, van der Vleuten DPM, Lingard L. Learning culture and feedback: an international study of medical athletes and musicians. Medical Education. 2014;48 (7):713–723.

Watling C, Driessen E, van der Vleuten CP, Lingard L. Learning culture and feedback: an international study of medical athletes and musicians. Med Educ. 2014;48(7):713–723.

Watling C, LaDonna KA, Lingard L, Voyer S, Hatala R. ‘Sometimes the work just needs to be done’: socio‐cultural influences on direct observation in medical training. Med Educ. 2016;50(10):1054–1064.

Référence

1. Ajjawi R, Regehr G. When I say…Feedback. Med Educ.2019;53(7):652–654.