Objectifs
À la fin de ce chapitre, vous pourrez :
- décrire les possibilités uniques offertes par les petits programmes de résidence;
- donner un aperçu des défis courants des petits programmes de résidence;
- trouver des façons de relever ces défis pour assurer le succès de votre programme.
Introduction
Le poste de directrice ou directeur de programme est une aventure extraordinaire, quelle que soit la taille du programme. Étonnamment, les tâches des directrices ou directeurs de programme, des membres du comité du programme de résidence (CPR) et du comité de compétence demeurent en grande partie les mêmes. S’il est vrai que la direction d’un programme de résidence – petit ou grand – est enrichissante, ce poste de premier plan doit être développé au fil du temps et la présence d’une équipe pour vous appuyer est inestimable.
Dans la littérature, un petit programme de résidence compte moins de 6 résidents par cohorte (année de résidence)1, un programme de taille moyenne, de 7 à 12 résidents par cohorte et un grand programme, 13 résidents et plus par cohorte. Ce chapitre fait ressortir les avantages des petits programmes et traite des défis les plus courants ainsi que des façons de les surmonter.
Avantages associés aux petits programmes
Diriger un petit programme de résidence présente de nombreux intérêts. Au fur et à mesure que vous vous approprierez cette nouvelle fonction, ceux-ci contribueront à rendre votre expérience encore plus enrichissante et vous apprendrez ainsi à les apprécier.
Dans les petits programmes, les résidents peuvent établir un contact régulier et étroit avec vous et les autres membres du CPR, si bien qu’il est plus facile d’y créer un lien et un sentiment d’appartenance que dans de grands programmes. En ayant un plus petit nombre de résidents à gérer, il vous sera plus facile de planifier les réunions individuelles périodiques avec les résidents et d’offrir du même coup un mentorat plus régulier et personnalisé. En rencontrant chaque résident sur une base périodique, vous pourrez ajuster son plan de formation selon ses besoins et ses objectifs de carrière. Par exemple, il vous sera peut‑être plus facile d’organiser des stages personnalisés et d’intervenir lorsqu’un apprenant a besoin de soutien ou d’enseignement correctif. Enfin, il peut être plus facile de faire le suivi du bien-être des résidents et de leurs préoccupations lorsque le groupe est plus restreint.
Dans les petits programmes, il se développe souvent une grande solidarité à l’intérieur des cohortes et entre elles, solidarité qui va bien au-delà du soutien naturel par les pairs que l’on voit normalement dans les programmes. En effet, les résidents des petits programmes sont portés à vouloir redonner au suivant ce qu’ils ont eux-mêmes reçu à leur arrivée. Considérant l’étroite collaboration entre les résidents et les enseignants dans les petits programmes, ceux-ci pourraient développer autour des objectifs communs un sentiment d’appartenance accru. Il convient cependant de noter que les petits programmes peuvent présenter des défis pour les résidents issus de groupes minoritaires ou sous-représentés, qui pourraient alors ressentir de l’isolement et de la solitude.
Dans les petits programmes, le point de vue de certains résidents a moins de chances de passer inaperçu que dans les grands programmes. Le revers de la médaille est que les résidents des petits programmes pourraient ne pas être aussi francs dans la rétroaction anonyme qu’ils transmettent, de peur d’être identifiés.
La force d’un programme repose souvent sur l’intérêt et la participation des résidents, ainsi que sur l’engagement des enseignants, leur motivation et leur volonté de faire progresser leurs apprenants. Lorsque la directrice ou le directeur de programme connaît bien chaque superviseur ainsi que son domaine d’expertise, il est alors possible d’adapter le programme de formation des résidents pour assurer l’acquisition progressive des compétences et veiller à ce que les stages correspondent à leurs objectifs de carrière. La proximité entre les résidents et leurs superviseurs favorise également la formation de relations longitudinales ainsi que la continuité des évaluations et des rétroactions, assurant ainsi un soutien au coaching conforme à l’approche par compétences.
Les petits programmes offrent une exposition clinique et des possibilités d’apprentissage nombreuses, diversifiées et plus qu’adéquates pour permettre aux résidents d’acquérir l’expertise requise pour la pratique. Comme les résidents sont souvent appelés en première ligne pour évaluer les patients, la concurrence entre eux est moins forte pour l’accès à l’exposition clinique.
Les petits programmes offrent aussi des intérêts du point de vue logistique. Bien que la structure opérationnelle et la composition du comité des petits programmes soient identiques à celles des plus grands, les petits programmes sont souvent plus flexibles et agiles en raison d’un nombre plus restreint d’intervenants, qui se connaissent bien. Cette situation permet des communications et des consultations plus efficaces et des changements (comme les modifications au programme d’études) pouvant être mis en œuvre plus rapidement. Il pourrait aussi être plus facile de mobiliser un collègue pour participer à un comité, un projet ou une innovation lorsqu’on le connaît ou qu’on le côtoie régulièrement. Ainsi, tout ajustement au sein du programme peut se faire au jour le jour, souvent plus aisément que dans les grands programmes.
Défis courants et solutions possibles
Confidentialité et anonymat
Les petits programmes peuvent avoir plus de mal à assurer la confidentialité que les grands programmes, notamment parce que les membres du CPR et du comité de compétence, les enseignants ainsi que les résidents se connaissent. Vous devrez donc rappeler régulièrement l’importance et les mécanismes du maintien de la confidentialité dans votre programme. Parmi ceux-ci, on retrouve la signature annuelle par les membres du CPR et les résidents d’ententes de confidentialité et l’utilisation d’une plateforme sécurisée (hospitalière ou facultaire) pour les renseignements confidentiels ou les évaluations (plutôt que le courriel).
Une évaluation régulière du programme comprenant les commentaires des résidents est essentielle à l’amélioration continue de la qualité. Comme directrice ou directeur de programme, l’une de vos tâches est de soutenir et d’encourager une culture qui favorise la rétroaction. Il est cependant important de noter qu’il sera difficile pour les résidents de rester anonymes lorsqu’ils fournissent de la rétroaction puisqu’ils se connaissent très bien, ainsi que les membres du corps professoral. Une solution à cette situation pourrait être de leur demander de fournir une évaluation unique pour le groupe ou une évaluation collective rédigée à la première personne du pluriel (« nous ») et faisant consensus. Cette approche peut aussi être utilisée pour évaluer les stages et les enseignants.
Conflits d’intérêts
Même si les relations étroites entre les résidents et les enseignants d’un petit programme peuvent présenter un atout considérable, elles sont susceptibles d’accroître le risque de conflit d’intérêts. Parce qu’ils sont souvent en petit nombre, les enseignants jouent souvent chacun plusieurs rôles au sein du programme. Ils peuvent être à la fois superviseurs, mentors, coach et évaluateurs, et doivent gérer ces différents rôles sans que l’un n’influence l’autre.
La personne qui évalue le travail d’un résident lors d’un stage doit faire preuve d’objectivité. Dans les petits programmes cependant, elle peut manifester un certain degré de complaisance (parce qu’elle connaît très bien le résident), une incapacité à prendre du recul (parce qu’elle est toujours avec lui) et des évaluations tardives (parce qu’elle sait qu’elle le reverra très bientôt, par exemple au cours du stage suivant). En tant que directrice ou directeur du programme, vous aurez possiblement à évaluer plusieurs de vos résidents lors des rencontres cliniques. Cette situation pourrait engendrer de la tension et affecter la relation de confiance que vous avez établie avec eux dans le cadre de vos fonctions.
Il existe des stratégies pour limiter le risque de conflit d’intérêts. Vous pourriez envisager de nommer un mentor universitaire qui ne participera pas au processus d’évaluation des résidents. Vous pourriez aussi créer un groupe de soutien par les pairs composé d’enseignants d’autres programmes qui ne participent pas au processus d’évaluation, ainsi qu’un comité de mieux-être pour mettre en œuvre des initiatives novatrices de soutien au besoin.
Isolement et charge de travail pour les résidents
Il existe un risque que l’unique résidente ou résident d’un programme éprouve un sentiment d’isolement, car les repères sont moins nombreux, et il y est plus difficile de profiter de l’échange de conseils et d’outils avec d’autres résidents. Les résidents nouvellement diplômés peuvent fournir un grand soutien et sont souvent ravis de le faire. Ils peuvent tenir lieu de mentors aux fins des études et de la planification de carrière en racontant leurs expériences. N’hésitez pas à recourir à eux, car ils se sentiront valorisés. Dans certaines circonstances, le sentiment d’isolement des résidents d’un petit programme peut présenter un défi encore plus grand, notamment s’ils ont été formés à l’étranger ou s’ils sont issus de minorités visibles; ils pourraient avoir l’impression que leurs expériences personnelles et professionnelles diffèrent trop.
Les résidents peuvent aussi avoir l’impression d’être responsables de l’ensemble des services lorsqu’ils sont l’unique résident sénior. Craignant de décevoir ou de ne pas être recrutés à un poste universitaire lorsqu’ils auront obtenu leur diplôme, ils peuvent s’imposer trop d’exigences en ce qui concerne leur charge de travail clinique au détriment du temps protégé pour leur apprentissage. À titre de directrice ou de directeur de programme, vous devez vous assurer que les enseignants comprennent qu’il faut trouver le juste équilibre entre les responsabilités cliniques, les obligations universitaires des résidents et les autres éléments de leur horaire. Vous pouvez ainsi défendre les intérêts de vos résidents et gérer les attentes des deux côtés.
Vous devez également tenir compte du programme d’enseignement caché, soit tout ce qui contribue à la formation du résident et au développement de son identité professionnelle, mais n’est pas explicitement cité dans le programme d’études et l’enseignement formels. Le programme d’enseignement caché peut influencer le résident positivement (exemple : un modèle de rôle qui arrive à bien concilier sa tâche au travail et les obligations familiales) ou négativement (exemple : un enseignant clinicien qui termine régulièrement sa clinique très tard en fin de journée avec plusieurs heures de retard), ce qui peut avoir une incidence sur la quantité et la qualité du travail des résidents, leur bien-être, leur attitude et leur milieu de travail.
Il est important de tenir compte de toutes les conséquences potentielles (positives ou négatives) du programme d’enseignement caché que vous pourriez devoir gérer de manière proactive. Les résidents des petits programmes doivent être particulièrement sensibilisés à cette situation, car le fait de ne pas pouvoir partager avec d’autres des situations jugées délicates pourrait les rendre plus vulnérables à certaines pressions. Les directrices et les directeurs de programme peuvent s’attaquer aux questions concernant le programme d’enseignement caché en favorisant la prise de décision et le sens des responsabilités des résidents, en encourageant les modèles de rôle à faire preuve de vulnérabilité et en cherchant à concevoir des interventions et des solutions conjointement avec les résidents et les autres intervenants1.
Les rôles multiples des enseignants
Considérant que les petits programmes comptent moins de résidents et, dans plusieurs cas, moins d’enseignants, que les grands programmes, chaque enseignant peut jouer plusieurs rôles dans le soutien des activités du programme. En tant que DP d’un petit programme, il vous faudra prêter attention et être sensible à la charge de travail de votre équipe. Communiquer de manière délibérée et régulière avec vos collègues peut contribuer à maintenir leur participation et leur engagement. Les réunions de division ou de département peuvent être l’occasion idéale de faire le point sur les activités du CPR et de solliciter les commentaires et le soutien de vos collègues.
Motivation des enseignants
Un petit programme peut parfois ne compter aucun résident. Cette situation présente plusieurs risques tels que la démotivation de la part du DP et du CPR pour mettre à jour le programme et participer au processus continu d’amélioration de la qualité. Elle peut également entraîner un désintérêt envers l’enseignement formel ou clinique. Il peut être difficile de réactiver le programme après une longue période sans résidents. Une solution pourrait être de maintenir le programme actif en recrutant activement des stagiaires à l’étranger. Il faudrait alors travailler avec l’université et la direction de votre département pour élaborer des processus administratifs locaux et examiner les sources de financement potentielles. Néanmoins, l’établissement de coopérations internationales et l’accroissement de la diversité dans le programme s’ajoutent aux avantages ultimes d’une telle démarche.
Sélection des résidents
Dans les petits programmes, la compétition pour l’obtention des postes de résidents peut parfois être intense, engendrant ainsi des tensions entre les postulants ou du stress pour le comité de sélection, qui doit parfois faire des choix difficiles. Il faut donc revoir régulièrement les critères de sélection pour veiller au recrutement de futurs spécialistes qui assureront une diversité dans le programme et répondront aux besoins de la population. Un processus de sélection transparent est alors essentiel, tout comme l’absence de conflit d’intérêts. Des politiques et des procédures doivent donc être mises en place pour désamorcer tout conflit d’intérêts ou biais perçu (exemple : interdire aux membres du comité d’admission d’écrire des lettres de soutien pour des stagiaires qui postulent dans leur propre programme).
Aider les résidents à planifier leur carrière est une responsabilité importante que vous devez assumer dès le début de leur résidence. Vous pourriez ainsi atténuer une source de compétition potentielle provenant de la perception d’un manque de postes universitaires dans la spécialité. De telles interventions rapides permettent d’assurer aux résidents du programme un milieu de travail et d’apprentissage positif où ils pourront s’épanouir.
Limites professionnelles
La ligne qui sépare les rôles des directrices et des directeurs de programme à titre de confidents, d’amis et de mentors est très mince. Il est important d’établir des attentes appropriées dès le départ et de maintenir les limites qui s’imposent, tout en restant disponible et présent pour les résidents. Chacun et chacune doit connaître ses responsabilités au sein du programme. Par exemple, il est possible de désigner un mentor responsable de suivre la progression des résidents, ainsi qu’un autre membre du CPR ou du corps professoral, pour donner des conseils en matière d’orientation de carrière.
En tant que directrice ou directeur de programme, vous devez éviter toute situation de conflit d’intérêts. Même si vous pouvez, et devez, vous engager à fournir un soutien aux résidents, vous jouez aussi un rôle de premier plan afin de déterminer s’ils ont acquis les compétences requises pour exercer leur discipline, à titre de médecins spécialistes. Les autres directrices et directeurs de programme de votre spécialité comme ceux d’autres petits programmes de leur organisation, les réseaux nationaux et la direction des études médicales postdoctorales de votre établissement sont des ressources à consulter sur le sujet.
Solutions créatives en matière de ressources
Pour la plupart des programmes de formation, peu importe le lieu, l’allocation des ressources est un défi permanent. Comme les raisons de ces défis dépendent du contexte, les solutions doivent également en tenir compte.
Ressources administratives
Dans un milieu où les ressources sont limitées, les petits programmes sont souvent appelés à partager. Par exemple, le soutien administratif pourrait être réparti entre plusieurs directrices et directeurs de programme. Pour veiller à ce que les tâches uniques à votre programme soient accomplies, il sera donc important que vous négociiez le temps qui sera consacré au programme. Par contre, un des avantages à partager les ressources administratives est qu’il pourrait être possible de dégager des synergies et des gains d’efficacité dans le traitement de tâches semblables parmi les différents programmes. Si le temps alloué permet de répondre aux besoins de tous, le partage du soutien administratif peut alors devenir bénéfique, car il permet d’échanger des outils ou solutions communes pour la gestion de processus parfois complexes.
Soutien financier pour les résidents
En tant que directrice ou directeur de programme, vous souhaiterez probablement soutenir les résidents de votre programme pour des activités universitaires (exemple : conférences internationales) ou de bien-être (exemple : activités de développement/construction des équipes). Il pourrait toutefois être difficile d’obtenir du financement si vous ne pouvez pas respecter le nombre minimal de résidents exigé pour une activité précise, et le coût par résident pourrait s’avérer plus élevé. Vous pourriez vouloir envisager le partage des frais avec d’autres programmes, que ce soit à l’aide de subventions éducatives sans restriction, en demandant une contribution volontaire des membres d’un service ou en regroupant les ressources financières que vous avez obtenues avec celles obtenues par d’autres petits programmes. Il vous sera alors plus facile d’appuyer les initiatives que vous souhaitez mettre en place.
Durant la planification du programme d’enseignement, par exemple, il est souvent difficile de faire appel aux services d’un enseignant ou d’une enseignante lorsque le nombre d’étudiants est peu élevé. Vous ne devriez pas hésiter à regrouper les cours dans une spécialité et à les combiner, le cas échéant. Vous pouvez aussi demander aux résidents de suivre des cours déjà offerts dans des programmes connexes (exemple : cours sur une pathologie commune à deux spécialités, cours de biostatistiques, cours de méthodologie de recherche). À défaut d’avoir les ressources sur place, vous pouvez aussi offrir aux résidents l’inscription à des cours offerts par des experts internationaux (p. ex., MGH, Harvard). Finalement, vous pourriez envisager de faire participer les résidents aux comités de cours pour qu’ils aident à trouver des solutions créatives et novatrices ainsi qu’à améliorer la qualité des cours.
Conclusion
L’admission d’un résident à un petit programme lui offre la possibilité de développer très tôt une identité professionnelle grâce à la proximité avec ses enseignants et d’autres modèles de rôle; un sentiment d’appartenance, car il a l’occasion de contribuer à plusieurs comités; et du soutien entre pairs par les relations étroites qu’il noue avec ses collègues. Le résident sera également exposé à une grande variété de situations cliniques et d’occasions de développer son autonomie et son processus de prise de décision indépendant.
À titre de directrice ou de directeur de programme, vous avez une occasion unique d’encourager un sentiment de solidarité tant entre les résidents eux-mêmes qu’entre les résidents et les enseignants, celui d’être une équipe bien soudée. Comme vous connaissez tous les cliniciens de votre programme, vous pouvez plus facilement les rejoindre, les motiver et les faire participer concrètement à l’amélioration du programme que si le programme était plus grand. La petite taille du programme signifie aussi que vous pourrez être plus agile dans sa gestion.
Diriger un petit programme de résidence comporte son lot de défis. Certains enjeux, comme le maintien des limites, la confidentialité, le développement des ressources, la sensibilisation au programme d’enseignement caché, le soutien financier pour des projets spéciaux nécessitent une attention particulière et des solutions créatives et bien pensées. Adoptez une approche visionnaire basée sur les meilleures pratiques éducatives et vous trouverez que ce rôle de premier plan pour la formation des médecins spécialistes constitue un défi extrêmement stimulant.
Références
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