16. Diplômées et diplômés internationaux en médecine (DIM)

Introduction

Près de 25 % des médecins en exercice en Amérique du Nord ont suivi leur formation médicale prédoctorale hors du Canada ou des États-Unis¹. Dans les programmes canadiens de formation médicale postdoctorale (FMPD), ces types de stagiaires forment trois catégories :

• Les DIM-I sont des médecins qui ont immigré au Canada après avoir obtenu leur diplôme d’une faculté de médecine à l’extérieur du Canada ou des États-Unis figurant sur la liste de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
• Les DIM-C ont obtenu la citoyenneté canadienne ou la résidence permanente au Canada, mais suivi leur formation médicale à l’étranger (à l’extérieur du Canada ou des États-Unis). Les CEE (Canadiennes et Canadiens qui étudient à l’étranger) font partie de cette catégorie.
• Les stagiaires de l’étranger bénéficiaires d’une subvention ou détenteurs de visa proviennent des États du Golfe, qui parrainent leur FMPD. Ces stagiaires soumettent une demande aux programmes de FMPD des facultés de médecine canadiennes, n’ont pas à passer par le Service canadien de jumelage des résidents (CaRMS) et ne sont pas perçues ou perçus comme des DIM.

À leur arrivée dans les milieux d’apprentissage canadiens, les DIM-C et DIM-I ont en poche des expériences différentes de vie, de formation et de travail. Les systèmes d’enseignement dans leur pays d’origine comportent divers programmes d’études, ressources et populations de patientes et patients. Au Canada, la FMPD doit en partie veiller à ce que la transition et l’intégration des DIM dans les programmes de résidence et les milieux de pratique clinique soient efficaces.

Un contexte en évolution

Les processus de candidature et de sélection des programmes de résidence canadiens sont complexes. Les DIM‑C et DIM-I doivent franchir diverses étapes avant de poser leur candidature à des postes de résidence désignés au Canada aux fins du jumelage CaRMS, et avoir réussi l’examen d’aptitude du Conseil médical du Canada, partie 1 (EACMC1), l’examen clinique objectif structuré (ECOS) de la Collaboration nationale en matière d’évaluation (CNE) et des examens d’aptitudes linguistiques (s’ils communiquaient dans une langue autre que le français ou l’anglais avec les patientes et patients durant leur formation médicale prédoctorale). Les processus de renouvellement du certificat et du jumelage de résidence font appel à des ressources émotionnelles, physiques et financières.

Comme les postes de résidence ouverts aux DIM sont peu nombreux, la concurrence est vive. Lors du jumelage principal R-1 de 2022, seulement 439 des 1322 DIM qui ont postulé (33 %) ont obtenu un poste de résidence. En revanche, 96 % des personnes diplômées canadiennes en médecine (DCM) (2844 sur 2953) ont été jumelées. Le nombre total de postes de résidence, les spécialités dans lesquelles ils sont disponibles et le pourcentage de postes ouverts aux DCM par rapport aux DIM sont déterminés par les ministères de la Santé provinciaux et territoriaux, qui assurent également le financement de ces postes.

Depuis les 10 dernières années, les taux de jumelage des DIM sont stables et seules de légères fluctuations ont été signalées. Cependant, les DIM-C obtiennent depuis plusieurs années une part croissante des postes de résidence désignés. En 2011, les DIM-C représentaient environ le quart du bassin des DIM ayant posé leur candidature à un poste au Canada, mais ont décroché environ la moitié des postes de résidence en Ontario. Le nombre de DIM qui ont obtenu leur diplôme en Irlande et terminé leur FMPD au Canada a augmenté de 197 % de 2010 à 2018. Depuis cette période, le nombre de DIM du Royaume-Uni et d’Australie jumelés à des programmes de résidence canadiens a aussi augmenté respectivement de 130 % et de 96 %. Selon le Rapport sur la base de données nationale sur les DIM 2020 du Répertoire canadien sur l’éducation post-MD (RCEP), l’Irlande, le Royaume-Uni, les États-Unis et l’Australie continuent de figurer parmi les cinq premiers pays où les DIM jumelés ont obtenu leur diplôme de médecine au cours des dernières années. Ces tendances mettent en doute l’équité du processus de sélection des DIM dans les programmes de formation canadiens.

Une fois le jumelage effectué, l’intégration des DIM résidentes et résidents dans leurs nouveaux milieux de formation et de travail doit être efficace. L’Association des facultés de médecine du Canada charge les responsables des systèmes de FMPD d’« assurer l’intégration efficace des DIM dans les programmes de résidence canadiens ainsi que leur transition dans la pratique ». Les DIM‑I doivent s’adapter à un nouveau pays et à son système médical, notamment à des aspects aussi divers que « les formes de maladie, les niveaux technologiques, les options thérapeutiques, la prestation des soins de santé, la langue, la culture, le mode de vie, les rôles selon le genre et, d’une certaine manière, le statut ». À leur entrée en résidence dans les programmes nord-américains, les DIM‑I présentent divers parcours éducatifs et pédagogiques, divers niveaux d’aptitudes langagières (anglais et/ou français), diverses expériences personnelles. Dans certains cas, ils ont déjà exercé la médecine avant d’immigrer ou arrivent dès la fin de leur formation médicale. Tous ces facteurs ont une incidence sur leurs besoins d’apprentissage.

Même si les DIM-C n’ont pas à s’adapter aux normes sociales à leur retour au Canada, certains défis les attendent. En 2010, dernière année où des données nationales ont été publiées, plus de 3500 Canadiens et Canadiennes ont fréquenté 80 écoles de médecine dans 30 pays. Les programmes d’études, les ressources, les patientes et patients des systèmes d’enseignement qui admettent les DIM-C sont très différents. Le choix d’une école de médecine dépend de nombreux facteurs personnels et financiers. Les DIM-C bien nantis ont tendance à choisir des écoles en Australie et en Irlande^2. Les écoles de médecine des Caraïbes sont aussi très populaires en raison de leur proximité avec le Canada et de la tenue des préstages dans les facultés de médecine américaines. Dans bon nombre d’entre elles, la communauté étudiante assume peu de responsabilités, aucune prise en charge et garde de nuit. Il apprend surtout en observant les résidentes et résidents ou les médecins durant la prestation des soins

Défis d’intégration courants que les programmes doivent reconnaître et relever

Processus d’adaptation

Selon Wong et ses collègues, les DIM doivent passer par trois étapes durant la formation et la pratique avant de pouvoir s’intégrer pleinement et atteindre leur potentiel professionnel dans leurs communautés médicales d’accueil³. Les DIM ont l’impression de perdre leur identité professionnelle et leur statut de médecin; la perte est plus profonde chez les DIM-I qui ont exercé la médecine ou une surspécialité dans leur pays d’origine. La plupart des interventions décrites dans la littérature font état d’une désorientation précoce (habituellement lors d’ateliers ou de séances d’orientation spécifiques avant ou au début de la formation)⁴. Celles-ci visent cependant à sensibiliser tous les DIM à des enjeux culturels et de communication qui n’échappent pas aux DIM‑C, déjà bien au fait de la culture canadienne en général.

Pourtant, il ne suffit pas de participer à un programme ou à une séance d’orientation ponctuelle. Les DIM-I et DIM-C vivent une période de désorientation et de transition, en dépit de leur participation à des programmes d’orientation obligatoires avant ou au début de leur résidence. Les différences autres que les différences culturelles générales présentent un intérêt pour les DIM, notamment au sein du système médical, ainsi que les connaissances que les médecins doivent posséder au Canada, comparativement à celles qui sont exigées dans les pays où la formation a eu lieu¹. Pour Najeeb et ses collègues, la transition de la désorientation à l’adaptation diffère selon le groupe : l’adaptation à la culture générale s’applique davantage aux DIM‑I, tandis que l’adaptation aux systèmes éducatif et de soins de santé s’applique aux deux groupes¹. Par ailleurs, des DIM-I et DIM-C ont parfois étudié dans le même pays sans qu’une différence marquée ait été signalée quant à leurs besoins de formation. La planification des programmes d’études peut alors être plus difficile, mais accroître la cohésion sociale entre les deux groupes de DIM.

Même si la transition vers l’adaptation s’effectue à mesure que les DIM se familiarisent avec le système de soins de santé canadien, des innovations ciblées dans les programmes d’études accélèrent cette étape pour les DIM-I et les DIM-C. Les programmes et organisations doivent leur offrir un soutien constant durant leur résidence pour les aider à passer de la désorientation à l’adaptation, en tenant compte de leurs besoins et de facteurs liés au corps professoral et aux programmes de formation qui ont une incidence sur le processus de transition. La direction de programme doit y réfléchir et établir des liens significatifs, tant du point de vue personnel que du point de vue des programmes, afin d’améliorer ses critères de sélection et d’apporter d’autres innovations pour la communauté apprenante des DIM.

Stigmatisation

Malgré leur admission dans des programmes de résidence concurrentiels, les DIM ont l’impression que les membres du corps professoral et leurs collègues résidentes et résidents les traitent différemment en raison de l’« étiquette DIM » qu’on leur attribue. Les DIM-I se sentent victimes de discrimination en tant que minorité visible en raison de leur race, de leur origine ethnique, de leur style de communication, de leur accent ou de leur tenue vestimentaire¹. Les DIM-C ont la même impression : l’admission dans un programme de formation prédoctorale d’une faculté de médecine canadienne leur semble impossible et la possibilité d’avoir fréquenté un organisme de formation médicale à but lucratif joue contre eux. La stigmatisation des DIM résidents et résidentes par bon nombre de leurs pairs et le corps professoral contribue à leur désorientation et retarde le processus d’intégration; elle met en doute l’équité au sein des programmes de formation canadiens et démontre la nécessité d’élaborer d’autres initiatives de perfectionnement du corps professoral¹.

Retour de service

Toutes les provinces canadiennes, à l’exception du Québec et de l’Alberta, demandent aux DIM résidents et résidentes de signer un contrat de retour de service qui les oblige à exercer dans les régions mal desservies après avoir terminé leur résidence. Le retour de service limite le recrutement de DIM au sein du corps professoral dans les grands centres universitaires (peu présents dans les régions mal desservies), et réduit davantage la possibilité de faire valoir leurs points de vue à la direction des programmes de résidence. La non-inclusion d’enseignantes et d’enseignants DIM dans la planification des programmes d’études a aussi une incidence sur la transition et l’intégration des DIM résidentes et résidents. En raison de ces contrats, très peu d’enseignantes et d’enseignants DIM peuvent servir de modèles aux DIM en stage.

Conseils

L’adoption d’une approche à plusieurs volets permet d’appuyer l’intégration et la transition de la communauté apprenante des DIM^1,5,6 ; ainsi,

1. Continuez d’innover et de créer des programmes d’orientation généraux et propres aux spécialités, en tenant compte des besoins des DIM-I et DIM-C.
   • Les programmes d’orientation doivent offrir des ressources afin d’aider les DIM à s’adapter à de nouvelles normes culturelles (p. ex., code vestimentaire, changements climatiques, attentes en matière de communication, logement, garderies et soutien financier), le cas échéant.
   • Les ressources visant à faciliter l’intégration à la culture du nouveau milieu de travail doivent répondre aux besoins des DIM‑C et DIM‑ L’autonomie des patientes et patients est ce qui distingue la prestation des soins de santé au Canada et doit faire partie des programmes d’orientation. À cela peuvent s’ajouter d’autres thèmes, dont le travail d’équipe avec des professionnelles et professionnels de la santé, l’utilisation des dossiers médicaux électroniques, les objectifs nuancés des discussions sur les soins ainsi que la disponibilité et l’attribution des ressources en soins de santé.
   • Envisagez de créer un manuel dont les ressources et renseignements précisent les attentes sur les rôles et responsabilités des DIM dans votre programme de FMPD.
2. Créez au besoin des programmes de mentorat destinés aux DIM résidentes et résidents afin de leur fournir un soutien constant durant leur processus de transition, d’intégration et d’adaptation. Il existe plusieurs modèles de mentorat; un mentorat collaboratif longitudinal assorti du soutien du corps professoral et des pairs assure ce soutien constant.
   • • Il peut être utile au début de la résidence de jumeler des DIM de niveau junior à des DIM de niveau sénior qui, idéalement, proviennent du même programme de formation en médecine interne. Ces DIM de niveau sénior peuvent être des modèles inspirants et renverser la perception de leurs collègues de niveau junior d’être traités différemment et stigmatisés, puisque leurs mentors de niveau sénior les aident à s’intégrer et à atteindre leur plein potentiel d’apprentissage. La progression fructueuse des DIM de niveau sénior leur apporte aussi un soutien émotionnel ainsi que dans le cadre de leur évaluation.
     • Les membres du corps professoral qui agissent comme mentors auprès des DIM doivent idéalement avoir formé d’autres DIM. Le corps professoral de certains programmes de résidence ne compte cependant pas assez de DIM pour remplir ce rôle, car ils doivent souvent exercer dans les régions mal desservies en raison des obligations de retour de service. Si c’est le cas dans votre programme, vous pouvez confier la responsabilité de tous vos DIM à une ou un DIM faisant partie ou non du corps professoral et ayant déjà travaillé avec des DIM mais qui, sans avoir participé à leur évaluation du rendement, pourrait gagner leur confiance de par son expérience antérieure et son affinité avec eux, et les aider de manière anonyme et confidentielle.
3. Songez à offrir des programmes de formation aux membres du corps professoral de votre programme de résidence. Les programmes et initiatives de perfectionnement peuvent renseigner le personnel de supervision sur l’hétérogénéité de la communauté apprenante des DIM, le niveau de concurrence dans le cadre du processus de jumelage, la diversité des besoins d’apprentissage des DIM et les façons dont le corps professoral peut répondre à leurs besoins spécifiques. Selon Najeeb et ses collègues, ces programmes de formation doivent comprendre les concepts d’intersectionnalité et de sécurité culturelle qui, dans la littérature sur la formation médicale, font référence aux interactions avec les divers groupes de patients et patientes et non avec la communauté apprenante Ces initiatives permettront aux membres du corps professoral de favoriser un environnement sécuritaire et de superviser les DIM de manière juste, inclusive et respectueuse de leur réalité culturelle.
4. Explorez la nécessité d’apporter des changements à la structure de l’ensemble du programme afin de remédier à la discrimination systémique ou individuelle perçue par les DIM. Ces changements peuvent être nécessaires pour que les DIM se sentent vraiment valorisés et aient un sentiment d’appartenance dans leurs programmes de résidence. Ce sera le cas si leurs pairs, le corps professoral et la direction de programme reconnaissent leurs expériences d’apprentissage et de travail antérieures. Par exemple, un DIM qui a suivi sa formation en Asie ou en Afrique aura plus d’expérience dans la prise en charge de maladies infectieuses comme la malaria ou la tuberculose qu’un résident formé au Canada. L’interrogation appréciative peut atténuer le sentiment de perte et de désorientation.
5. Prônez des changements aux niveaux national et provincial pour que les DIM jouent un rôle important dans le système de santé canadien. Leur intégration efficace, essentielle pour assurer une répartition, un nombre et une combinaison appropriés de médecins partout au pays, exigera une action concertée de la part des gouvernements, dont les autorités en matière d’immigration, les organismes de délivrance de permis, les universités et les systèmes de santé.
   • Si votre province n’a pas établi d’exigences en matière de retour de service, encouragez le maintien des DIM parmi le corps enseignant de votre programme. Si votre province a établi des exigences dans ce domaine, vous pouvez demander de faire une offre intéressante pour que des DIM se joignent au corps enseignant à la fin de leur retour de service, favorisant ainsi la diversité et l’inclusion lors du cadre du recrutement.
   • Créez des postes d’externat avant la résidence pour permettre aux DIM d’acquérir de l’expérience dans les milieux de soins de santé canadiens.
   • Préconisez à l’échelle nationale l’élaboration de programmes de résidence accélérés ou de type « prêt à exercer » partout au Canada destinés aux DIM qui ont exercé votre spécialité pendant des années.
   • Préconisez aussi l’innovation en intégrant les principes d’équité, de diversité et d’inclusion dans les critères de sélection du processus de jumelage des DIM.

Conclusion

Les DIM constituent maintenant une part importante des effectifs médicaux au Canada. Leur intégration complète dans les programmes de FMPD présente d’importants obstacles et défis. Le soutien et l’intégration des DIM exigent une démarche judicieuse centrée sur la communauté apprenante, le perfectionnement du corps professoral et un engagement envers un changement de culture organisationnelle. En tant que DP, vous pouvez innover et apporter des changements pour faciliter le processus de transition et d’intégration des DIM.

Références

1. Najeeb U, Wong B, Hollenberg E, Stroud L, Edwards S, Kuper A. Moving beyond orientations: a multiple case study of the residency experiences of Canadian-born and immigrant international medical graduates. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019;24(1):103–23.
2. Sullivan P. Shut out at home, Canadians flocking to Ireland’s medical schools — and to an uncertain future. 2000;162(6):868–71.
3. Wong A, Lohfeld L. Recertifying as a doctor in Canada: international medical graduates and the journey from entry to adaptation. Med Educ. 2008;42(1):53–60.
4. Curran V, Hollett A, Hann S, Bradbury C. A qualitative study of the international medical graduate and the orientation process. Can J Rural Med. 2008;13(4):163–9.
5. Kehoe A, McLachlan J, Metcalf J, Forrest S, Carter M, Illing J. Supporting international medical graduates’ transition to their host-country: realist synthesis. Med Educ. 2016; 50(10):1015-32.
6. Association des facultés de médecine du Canada. L’avenir de l’éducation médicale au Canada (AEMC) : Une vision collective pour les études médicales postdoctorales au Canada. Ottawa: Association des facultés de médicine du Canada; 2012. En ligne : https://www.afmc.ca/fr/resources-data/social-accountability/future-of-medical-education-in-canada/