Objectifs
Après avoir lu ce chapitre, vous serez en mesure de :
- Comprendre les éléments d’un programme de résidence équitable, diversifié et inclusif
- Apprendre à connaître l’incidence des curriculums formel, informel et caché au sein de votre programme
- Élaborer un plan d’action garantissant que votre programme fonctionne dans un cadre de lutte contre le racisme et l’oppression
Introduction
En raison de leurs nombreuses obligations, les directeurs de programme de résidence sont ancrés dans le moment présent, ne planifiant que pour un avenir proche de quelques semaines à quelques mois, voire un an ou deux. Par exemple : sélectionner la prochaine cohorte de résidents, réussir une visite d’agrément, intégrer un nouveau centre de formation au programme, s’assurer d’une couverture complète des soins intensifs par les résidents. Ces préoccupations de tous les instants peuvent être accaparantes.
Les directeurs de programme de résidence ne doivent cependant jamais perdre de vue les objectifs à plus long terme de la formation des résidents. En fin de compte, la raison d’être de cette formation est d’enseigner une spécialité particulière à la prochaine génération de médecins, afin de bien servir les populations toujours plus diversifiées de l’avenir. En participant à l’amélioration de la formation des résidents dans leur spécialité et en y favorisant une plus grande justice sociale, les directeurs de programme contribuent à bâtir de meilleurs systèmes de santé et un monde meilleur. Ils doivent également être conscients des responsabilités du programme à l’égard des apprenantes et apprenants – soit d’offrir des milieux d’apprentissage accueillants où la sécurité psychologique est assurée et où chaque personne peut s’épanouir en fonction de ses capacités sans obstacle à son potentiel de se surpasser dans son travail et son apprentissage.
L’équité, la diversité, l’inclusion et l’application d’un cadre antiracisme et antioppression (EDI‑AR au fil du texte) sont les principes clés des programmes de résidence socialement justes.
Définitions
Équité
Le concept d’équité implique d’agir avec justice et impartialité (1). Cela la distingue de l’égalité, puisque l’impartialité ne signifie pas nécessairement un traitement égal pour tous. En visant la justice, l’équité comprend qu’il y a eu des groupes de personnes (établis par exemple en fonction de la race ou du sexe) qui ont été et continuent d’être structurellement marginalisés au sein de la société, et que les processus et les politiques qui visent une plus grande équité sont fondamentalement axés sur la résolution de ces problèmes structurels. Dans le cadre des programmes de résidence, on nous demande de ne pas considérer les institutions de formation médicale (programmes de résidence, facultés de médecine, hôpitaux universitaires et autres) de manière abstraite comme des témoins passifs des injustices de la société, mais plutôt comme des outils ou des agents fondamentaux dans la création et la reproduction de ces injustices.
Par exemple, la stérilisation non volontaire et forcée des femmes autochtones au Canada, une pratique codifiée par la loi dans plusieurs provinces jusqu’en 1972, et qui s’est poursuivie, selon certains décomptes, au moins jusqu’en 2018, est sans contredit une horrible injustice sociétale (2). Pourtant, la stérilisation est un acte médical. Les diplômés des programmes de résidence canadiens ont pratiqué ces interventions. Les programmes de résidence ont enseigné les principes d’éthique et de professionnalisme paternalistes qui ont livré les justifications très troublantes de ces procédures. Pour un programme de résidence, disons un programme d’obstétrique et de gynécologie, qui est en pleine continuité institutionnelle avec ce passé, et pour poursuivre avec l’exemple des stérilisations forcées, la question à laquelle il faut répondre est la suivante : quelles sont nos responsabilités dans la formation de la prochaine génération, d’une manière qui honore les victimes des injustices et qui s’attaque aux inégalités de santé qui en résultent aujourd’hui?
Diversité
À un niveau très élémentaire, en médecine, les populations sont définies par une ou plusieurs caractéristiques qu’elles ont en commun (par exemple, les hommes d’âge moyen d’origine sud-asiatique présentant un risque de diabète de type II – comme moi!). Les observations sur le comportement des populations sont ensuite transposées aux soins des individus. Comment devrait-on définir la « diversité » d’une population, alors? Elle désigne simplement les caractéristiques socialement significatives que les individus d’une population donnée ne partagent pas. Ainsi, pour reprendre l’exemple, on peut distinguer les hommes d’Asie du Sud les uns des autres par leur classe sociale, leur pays d’origine, leur sexualité, etc. Les différences socialement significatives dépendent du contexte social. Au Canada, nous pourrions parler de race, ou peut-être de ruralité, parmi de nombreuses autres qualités qui constituent des domaines d’intérêt à l’égard de la diversité. En Inde, nous pourrions parler de castes.
Un autre piège dans l’enseignement de la diversité est d’instituer involontairement une « normalité » au sein de la diversité (par exemple, l’homme blanc de 70 kg que nombre d’entre nous ont appris à connaître à la faculté de médecine), où les individus qui ne correspondent pas à cette « norme » sont considérées comme « déviant » de celle-ci (3). Un tel enseignement des connaissances médicales peut constituer un mécanisme de propagation des inégalités. En ce qui concerne la diversité, l’aspect important que doivent considérer les programmes de résidence est de savoir comment la diversité est représentée dans l’enseignement et comment elle se manifeste dans l’environnement d’apprentissage (diversité des personnes présentes).
Inclusion
Shore et ses collègues ont défini les politiques institutionnelles inclusives du point de vue du comportement organisationnel (4). On dit que les établissements s’engagent dans des pratiques inclusives lorsque, par l’intermédiaire de politiques et de procédures, elles encouragent la valeur unique des personnes tout en s’assurant que de multiples personnes aux caractéristiques diversifiées développent un sentiment d’appartenance. À quoi cela peut-il ressembler dans un environnement de formation? Par exemple, un programme de chirurgie pourrait se doter d’une politique concernant les couvre-chefs jugés acceptables du point de vue de la prévention des infections pour les résidents musulmans portant le hijab en salle d’opération. Cette politique serait élaborée conjointement avec les principaux partenaires (pour déterminer quelles marques et quels types sont autorisés). Une telle politique reconnaît à la fois la valeur unique et l’appartenance. Pour que la formation en résidence soit inclusive, toutes les politiques et procédures doivent être examinées sous l’angle de la promotion de l’appartenance et de la valeur unique des personnes.
Cadre d’évaluation de l’intégration de l’EDI AR dans un programme de résidence
Un nouveau directeur de programme pourrait se demander : comment puis-je intégrer les concepts de l’EDI‑AR dans mon programme? Un outil utile pour revoir un programme de résidence, afin d’y associer l’EDI‑AR, est le cadre des types de curriculums représenté graphiquement dans la figure 1 ci-dessous :
On peut considérer qu’un programme de résidence comporte trois « types » de curriculums en interaction les uns avec les autres, à savoir les curriculums formel, informel et caché. En tant que directeur de programme, il est essentiel d’en être conscient, puisqu’ils ont des répercussions sur le programme.
Le curriculum formel comprend le matériel ou les expériences de formation nécessaires à l’enseignement qui permet d’atteindre les objectifs d’apprentissage énoncés dans le programme. Dans le cas d’un programme de résidence, le curriculum formel comprend les méthodes d’enseignement traditionnelles telles que les cours magistraux et les ateliers, ce que l’on retrouve notamment dans les demi-journées universitaires, mais aussi les expériences cliniques de nature immersive et expérientielle obligatoires comme les stages.
Le curriculum informel fait référence à l’environnement d’apprentissage, c’est-à-dire la culture d’un milieu de formation (traditionnel ou clinique). En qualifiant le milieu d’apprentissage de curriculum plutôt que de simple environnement, on met l’accent sur le fait que les produits éducatifs (normes comportementales, etc.) y sont reproduits et contribuent à perpétuer ses aspects négatifs et positifs, alors que dans un paradigme environnemental, l’attention se porte sur le cadre et non seulement sur les expériences des apprenants, ce qui est essentiel lorsque ces interactions informelles et non programmées sont considérées comme l’environnement d’apprentissage. Un exemple du curriculum informel serait l’apprentissage fait lors d’un stage individuel dans un domaine clinique particulier.
Le curriculum caché, un terme popularisé pour la première fois dans le domaine de la formation médicale par Hafferty et Franks (5), se distingue du curriculum informel en s’intéressant à un niveau plus élevé de la pratique institutionnelle. Pour décrire l’interaction entre le curriculum caché et l’EDI‑AR dans le cadre d’une formation en résidence, prenons l’exemple hypothétique suivant : si un programme de formation tient des séances d’enseignement obligatoires entre 17 h et 20 h tous les mercredis, ces dispositions pourraient pénaliser les apprenantes et apprenants qui sont parents ou aidants naturels. Il existe un lien entre le genre et la personne qui assume la majorité des responsabilités liées à l’éducation des enfants et, par conséquent, à l’EDI‑AR.
Curriculum formel
Dans le scénario que nous venons d’évoquer, il y a plusieurs éléments importants qui touchent le curriculum formel. Tout d’abord, il y a la façon dont la notion de race, en tant que forme de différence humaine, est enseignée, et la question de savoir si cette façon d’enseigner est à jour et conforme au consensus scientifique actuel (la race comme construction sociale par opposition à une construction biologique). Deuxièmement, il y a la notion de compétences en matière d’engagement critique – par exemple, la possibilité de discuter des failles dans les processus d’examen par des pairs en ce qui concerne l’EDI AR. Enfin, il y a ce rendez-vous manqué pour une discussion transformatrice impliquant l’apprenante, les autres participants et le superviseur.
L’examen du curriculum par les directeurs de programme doit porter sur l’ensemble du matériel et des objectifs d’apprentissage. Dans l’environnement clinique, il est probable que le corps professoral jouera également un rôle. L’examen du matériel et le développement du corps professoral doivent respecter les points suivants :
Principes clés
- Éviter les stéréotypes (par exemple, une station ECOS sur la consommation de substances où le patient est d’origine autochtone, possible récurrence dans d’autres contextes tels que des tests, etc.)
- La diversité en tant que réalité : lorsque des variables associées à la diversité sont introduites, assurez-vous qu’elles ne sont pas uniquement là pour mettre en évidence un élément du cas (par exemple, évoquer un cas d’otite moyenne pédiatrique où les deux parents sont des mères, alors que ce fait n’est pas nécessaire pour comprendre le problème signalé).
- Saisissez les occasions d’examiner le racisme systémique et d’autres formes de discrimination systémique propres à la spécialité (par exemple, l’examen d’articles montrant des résultats différents en fonction de la race ou du statut d’autochtone pour des chirurgies courantes dans un programme de résidence en anesthésiologie).
- Veillez à ce qu’il y ait des possibilités d’engagement critique : théorie critique de la race, théorie critique des handicaps, analyses féministes des processus de soins, etc.
- Incorporez dans l’apprentissage les points de vue de patients structurellement marginalisés, par l’intermédiaire de séances narratives rémunérées où les apprenants apprennent des expériences des patients.
| Mesure à prendre | Public cible | Remarques |
|---|---|---|
| Réaliser un examen du traitement de l’EDI-AR dans les programmes d’études et des stages | Directeurs et directrices de programme, superviseurs et superviseures de cours et de stages | Doit être axé sur les listes de contrôle et avoir pour objectif de mettre en évidence les possibilités d’apprentissage dans le cadre du contenu déjà couvert |
| Renforcer les capacités des enseignants | Directeurs et directrices de programme, enseignants et enseignantes dans l’environnement clinique | Un engagement important sera nécessaire dans le développement du corps professoral |
| Incorporer du nouveau matériel | Directeurs et directrices de programme, concepteurs et conceptrices du curriculum, membres du personnel enseignant, apprenants et apprenantes | Théorie critique de la race, théorie queer, études critiques de la condition des personnes handicapées, analyses féministes de la médecine, etc. Peut nécessiter une expertise extérieure |
| Intégrer l’EDI-AR dans les structures existantes d’amélioration de la qualité de la formation | Directeurs et directrices de programme, concepteurs et conceptrices du curriculum, enseignants et enseignantes, experts et expertes de l’ACQ | Intégrez une liste de contrôle de l’EDI AR dans les processus d’évaluation cyclique |
Curriculum informel
« J’essayais seulement de la féliciter pour son bon travail pendant le stage. J’aime les femmes. Je ne suis pas sexiste. À une certaine époque, ç’aurait été un compliment et les gens n’étaient pas si sensibles. Comment suis-je censé suivre les normes si elles changent tout le temps? »
L’incident décrit ici est une microagression. Les microagressions se définissent comme des commentaires ou des actions, intentionnels ou non, qui expriment des préjugés ou des idées préconçues à l’égard de personnes appartenant à des groupes marginalisés (comme les groupes racisés) (6). Dans l’environnement d’apprentissage clinique, de tels incidents se produisent souvent au sein d’une triade ou d’une tétrade. La triade peut comprendre la personne qui supervise/enseigne, et qui peut avoir commis la microagression, l’apprenante ou l’apprenant qui a subi la microagression et les membres de l’équipe qui en ont été témoins. Ajoutons à cela le patient ou la patiente en tant que destinataire de la remarque ou de l’action, avec une apprenante ou un apprenant qui s’identifie socialement au groupe marginalisé visé, et nous obtenons la tétrade. Les microagressions sont très courantes dans l’environnement d’apprentissage clinique et font l’objet de nombreuses discussions dans le cadre de la formation médicale postdoctorale. Elles ont été associées à des problèmes de rétention des apprenantes et apprenants issus de minorités et à des problèmes de santé mentale chez ce groupe. Avec d’autres formes de maltraitance, ces problèmes constituent une menace fondamentale pour l’environnement d’apprentissage. Si l’on considère ce dernier comme le lieu de transmission du curriculum informel, les messages clés que véhiculent ces incidents sont le renforcement des hiérarchies sociales – la normativité raciale, l’hétéronormativité, la cisnormativité, le patriarcat et le capacitisme.
Pour améliorer ou corriger les éléments indésirables du curriculum informel, comme les microagressions, il faut que les programmes de résidence interviennent de façon systématique et durable. Voici les principales composantes à considérer :
| Mesure à prendre | Public cible | Remarques |
|---|---|---|
| Renforcer les capacités | Toutes les personnes de l’environnement d’apprentissage : apprenants, enseignants, etc. | Reconnaître les microagressions et développer des aptitudes pour devenir de bons alliées et alliés |
| Recueillir des données | Personnes et processus au sein de l’environnement d’apprentissage | Signalisation des incidents, avec révision régulière et transparente dans le programme |
| Établir un système robuste de déclaration | Toutes les personnes dans l’environnement d’apprentissage | Il convient de vérifier si le processus répond aux besoins |
| Assurer une approche basée sur des principes de l’environnement d’apprentissage | Directions universitaires, enseignants et enseignantes, apprenants et apprenantes | Objectif : faire connaître à tous les principes d’un environnement d’apprentissage sécuritaire Envisager la constitution d’un comité d’EDI AR |
Curriculum caché
La question centrale de ce scénario est l’accommodement de la différence, ici du handicap. L’accommodement est souvent associé à un autre mot : « raisonnable ». Les établissements sont censés prendre des mesures d’adaptation raisonnables pour favoriser la participation de diverses personnes à leurs activités. La difficulté réside dans la définition et l’application de ce qui est raisonnable, ainsi que dans la question de savoir qui décide. Les accommodements sont un élément important des processus d’inclusion.
Dans ce cas, le curriculum caché entraîne l’exclusion d’une résidente des activités obligatoires parce qu’aucune réflexion n’a été menée sur l’accessibilité du centre de simulation choisi, démontrant ainsi comment les politiques et les structures organisationnelles institutionnelles peuvent entraver l’EDI AR.
Outre l’exemple du scénario ci-dessus, les questions de représentation démographique au sein des programmes de résidence font également partie du curriculum caché. Par exemple, si un programme particulier n’attire pas ou ne compte pas de bons candidats d’un groupe sous-représenté, qu’il soit racial, ethnique, de genre ou de sexualité, cela devrait amener une discussion sur les biais potentiels dans l’intérêt, le recrutement et la sélection de ces personnes pour le programme. Parmi les résultats possibles, songeons à la révision des critères d’excellence pour l’inclusivité du programme et sa réactivité aux besoins de la société, ainsi que la révision et la modification intentionnelle des critères ou processus de sélection du programme. Ne négligeons pas d’autres résultats possibles, comme le développement de méthodes de sélection et de recrutement spéciales pour les apprenants issus de groupes précis.
Pour s’attaquer au curriculum caché, il faut s’engager à revoir les processus et les procédures au sein des programmes de résidence, les changements étant gérés par un processus de co-création impliquant toutes les parties prenantes. Les éléments clés de ces processus de révision sont les suivants :
- Lorsque la situation actuelle est considérée comme « normale » et que le changement est perçu comme un « inconvénient », l’approche analytique doit être remise en question. Dans le scénario ci-dessus, la situation dite « normale » se manifeste dans des conditions sociétales et systémiques qui sont résolument capacitistes (dans notre exemple ci-dessus, la conception du centre de simulation ne tenait pas compte du potentiel des apprenantes et apprenants en fauteuil roulant). La tendance à considérer les processus actuels comme « normaux » se manifeste de nombreuses façons – la remarque nostalgique « Dans le temps… » étant courante. En examinant les processus et les procédures pour implanter l’EDI AR, il est plus utile de les envisager comme des produits de certaines contingences sociales, et pas nécessairement comme des phénomènes « normaux » ou « naturels ». Le changement est alors considéré comme nécessaire, puisque les contingences sociales ont changé.
- Comprendre les normes du « raisonnable ». En ce qui concerne le handicap, les établissements sont généralement tenus de respecter des normes élevées en matière d’accommodement.
| Mesure à prendre | Public cible | Remarques |
|---|---|---|
| Examen des politiques et procédures du programme | Direction du programme La participation des parties prenantes est importante | Faire l’examen sous l’angle de l’EDI AR |
| Offre de soutien aux apprenantes et apprenants issus de groupes structurellement marginalisés | Direction du programme | |
| Garantir un engagement en faveur de l’excellence dans l’inclusion, de la sélection à l’obtention du diplôme | Direction du programme, comité de sélection des résidents et résidentes | Repérer toute occurrence de discrimination et de biais dans les processus de sélection, d’évaluation du rendement et de promotion, et concevoir de nouveaux processus si nécessaire Cela demande une réflexion importante et le perfectionnement du corps professoral |
L’EDI-AR et les objectifs ultimes du programme de formation des résidents
Adoptons une perspective sociétale et examinons les résultats visés par l’éducation médicale aux cycles supérieurs : il s’agit de former superbement la prochaine génération de généralistes et de spécialistes, en les préparant à prendre soin des diverses populations qu’ils serviront. L’engagement des programmes de résidence envers l’EDI AR se justifie aisément dans cette perspective. Pour bien servir les populations, il faut prêter une attention particulière aux inégalités présentes dans la société et s’engager aussi bien à recentrer les marges qu’à intégrer les personnes structurellement marginalisées dans la conception de la formation des résidents.
Il y a une autre raison pour laquelle nous devons aborder l’EDI AR dans nos programmes de résidence. Le contrat social entre apprenants et enseignants et entre apprenants et programmes est un contrat fiduciaire. Les programmes et les enseignants qui y travaillent sont tenus de considérer l’intérêt fondamental des apprenants qui se joignent à eux et cherchent à être accueillis. Nous devons créer les conditions permettant à ces apprenantes et apprenants de s’investir pleinement dans leur travail et dans leur apprentissage, dans un environnement psychologiquement et culturellement sécuritaire. Dans la perspective de cette éthique relationnelle, il existe un impératif moral de promouvoir l’épanouissement de la diversité humaine dans le cadre de la formation médicale postdoctorale.
En poursuivant votre lecture de cet important compagnon des directeurs de programme, vous constaterez que l’optique de l’EDI-AR se reflète dans chacun des sujets, dans chacun des chapitres. Ce travail important s’intègre de façon transparente et logique dans tout ce que nous faisons. Nous devons être conscients en tout temps de la façon dont il continue à se refléter positivement dans notre travail, avec des résultats mesurables qui montrent que nous allons dans la bonne direction pour nos apprenants, pour nous-mêmes et, surtout, pour nos patients. Nous devons continuer de faire mieux.
Références
- https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/%C3%A9quit%C3%A9/30712. Consulté le 2022-05-06.
2. Stote, K. « The coercive sterilization of aboriginal women in Canada », American Indian Culture and Research Journal, 1er janvier 2012, vol. 36, no 3, p. 117-150.
3. Turbes, S., E. Krebs et S. Axtell. « The hidden curriculum in multicultural medical education: the role of case examples », Academic Medicine, 1er mars 2002, vol. 77, no 3, p. 209-216.
4. Shore, L. M., A. E. Randel, B. G. Chung, M. A. Dean, K. Holcombe Ehrhart et G. Singh. « Inclusion and diversity in work groups: A review and model for future research » Journal of management, juillet 2011, vol. 37, no 4, p. 1262-1289.
5. Hafferty, F. W., et R. Franks. « The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education », Academic Medicine, novembre 1994.
6. Sue, D. W., C. M. Capodilupo, G. C. Torino, J. M. Bucceri, A. Holder, K. L. Nadal et M. Esquilin. « Racial microaggressions in everyday life: implications for clinical practice. American psychologist », American psychologist, mai 2007, vol. 62, no 4 : p. 271.